| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
OKTAY KAĞITÇI |
| Serbest Muhasebeci Mali Müşavir |
| |
| SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİR OKTAY KAĞITÇI |
| KREDİ KARTI İLE ÖDEME EMRİ ( MAIL ORDER ) |
| İŞ SAHİBİ BİLGİLERİ |
| Adı - Soyadı (Unvanı) |
: |
|
| Vergi Dairesi ve Vergi No'su |
: |
|
| Telefon |
: |
|
| İş Adresi |
: |
|
| Hizmet Sözleşmesi Tarih/No |
: |
|
| |
| KREDİ KARTI VE KART SAHİBİ BİLGİLERİ |
| Kredi Kartının Cinsi |
: |
 |
Visa |
 |
|
 |
MasterCard |
 |
|
Diğer |
|
| Kartı Veren Banka Adı |
: |
|
İş Bankası |
|
|
Garanti Bankası |
|
Diğer |
|
| |
| Kart Sahibinin Adı ve Soyadı |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Kredi Kartı Numarası |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Son Kullanma Tarihi |
: |
|
|
/ |
|
|
|
| |
| Güvenlik Kodu (CVV2) |
: |
|
|
|
(Kredi kartınızın arkasındaki imza panelinde yer alan numaranın son üç hanesi) |
| |
| Kart Sahibi TC Kimlik / Vergi No |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Kart Sahibi Telefon Numarası |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| |
|
ÖDEME TARİHİ |
|
ÖDEME TUTARI |
| ÜCRETİN AİT OLDUĞU AY |
|
(GÜN/AY/YIL) |
|
(TL) |
| |
| OCAK / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| ŞUBAT / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| MART / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| NİSAN / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| MAYIS / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| HAZİRAN / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| TEMMUZ / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| AĞUSTOS / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| EYLÜL / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| EKİM / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| KASIM / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| ARALIK / |
: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| |
| TOPLAM TUTAR |
: |
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
| ÖDEME TUTARI (YAZI İLE) |
: |
|
| |
| Meslek mensubu Serbest Muhasebeci Mali Müşavir Oktay Kağıtçı tarafından ..../..../20..... tarih ve ............ numaralı sözleşme ile belirlenen hizmetlerin karşılığı olarak aylık tahsil edilecek ücretlerin yeni bir talimatla durdurulmasını bildirmediğim sürece yukarıda belirttiğim kredi kartımdan yine yukarıda belirttiğim ödeme tarihlerinde mail-order yolu ile tahsil edilmesini kabul ediyor; Bu konuda Serbest Muhasebeci Mali Müşavir Oktay Kağıtçı ve Türkiye Garanti Bankası Ticaret Anonim Şirketini yetkili kılıyorum. Kartımın kullanıma veya internet / telefon yoluyla alışverişe kapatılması, son kullanma tarihi ve kart numarasının değişmesi hallerinde değişikliği en kısa sürede tarafınıza bildireceğimi beyan ediyorum. |
| |
| TARİH: |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
| |
| İş Sahibi |
|
Kart Sahibi |
|
Meslek Mensubu |
| Ad-Soyad / Kaşe ve İmza |
|
Ad-Soyad / Kaşe ve İmza |
|
Ad-Soyad / Kaşe ve İmza |
| |
|
|
|
|
| |
| ORTACAMİ MAHALLESİ İBRAHİM EFENDİ SOKAK YAŞAR KONAK İŞ MERKEZİ NO: 34/38 K: 4 SÜLEYMANPAŞA / TEKİRDAĞ |
| Telefon: 0282 2620066 Faks: 0282 2620067 E-posta: muhasebe@oktaykagitci.com.tr Web: https://www.oktaykagitci.com.tr |